Buchungsanfrage Schritt 1 von 12 8% URLDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.Bitte geben Sie hier Ihre Angebotswünsche ein. Im nächsten Schritt werden Ihnen die passenden Angebote direkt zur Auswahl angezeigt. Halten Sie Ihren Katalog bereit. Meine AuswahlGewünschter Angebotstyp:(erforderlich) Tagesausflug Reise Freizeitgruppe Mein Geburtsdatum:(erforderlich) TT Punkt MM Punkt JJJJ Ich bin mir bewusst, dass ich die nachfolgenden Angaben nur mit Einwilligung meiner Sorgeberechtigten oder Erziehungsberechtigten oder ggf. einem gesetlichen Vertreter ausfüllen darf, wenn ich das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet habe.Mein Alter1718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899Gewünschte Wochentage(erforderlich) Montags Dienstags Mittwochs Donnerstags Freitags Samstags Sonntags Benötigter Betreuungsschlüssel(erforderlich) 1:1 Eine Betreuungsperson ist nur für mich zuständig und übernimmt Dinge für mich. Oder ich benötige viel Aufsicht. 1:2 Eine Betreuungsperson ist für mich und eine weitere Person zuständig und unterstützt mich bei einigen Dingen. Ich benötige größtenteils Aufsicht. 1:3 Eine Betreuungsperson ist für mich und zwei weitere Personen zuständig. Ich bin größtenteils selbstständig und benötige wenig Aufsicht. 1:5 Eine Betreuungsperson ist für mich und vier weitere Personen zuständig. Ich habe keine Beeinträchtigung (nur bei Integrationsreisen). Ich benötige einen Rollstuhl(erforderlich) nein ja, und ich bin umsetzbar und kann mit wenig Hilfe von meinem Rollstuhl in einen Reisebus wechseln und kann auf einem Autositz sitzen. ja, und ich bin nicht umsetzbar und kann nur in einem Rollstuhl sitzend im Reisebus mitfahren. Zimmerauswahl(erforderlich) Ich kann nur in einem Einzelzimmer schlafen. Ich würde gerne in einem Einzelzimmer schlafen. Zur Not geht aber auch ein Doppelzimmer. Ich möchte in einem Doppelzimmer/Mehrbettzimmer schlafen. Einzelzimmer-Wunsch(erforderlich) Ich würde gerne in einem Einzelzimmer schlafen. Zur Not geht aber auch ein Doppelzimmer. Verfügbare AngeboteHinweise: Erwachsene (mind. 24 Jahre zu Angebotsbeginn): Wählen Sie mindestens 2 und maximal 3 Angebote aus. Sie bekommen aber höchstens einen Platz. Bitte füllen Sie das Formular nur einmal aus. Achtung: Wenn Sie es öfter ausfüllen, bearbeiten wir nur die letzte Anfrage. Kinder und Jugendliche (max. 23 Jahre zu Angebotsbeginn): Bitte wähle mindestens ein Angebot aus. Wenn du mehrere Angebote auswählst, heißt das, dass du all diese Angebote wahrnehmen möchtest. Ich möchte folgende Angebote wahrnehmen: Verfügbare FreizeitgruppenSie brauchen die Anfrage nur fortfahren, wenn Sie mindestens ein Angebot ausgewählt haben. Sollte hier kein Angebot angezeigt werden, ist keines nach Ihren Wünschen verfügbar.Trommelgruppe - Wedding TeilnehmenFZ 01 | Mittwoch | von: 16:30 | bis: 18:30Rollstuhleignung: nicht umsetzbar | Altersgruppe: 18-99 | Merkmale: InklusivMontagsclub - Wedding TeilnehmenFZ 03 | Montag | von: 18:00 | bis: 20:00Rollstuhleignung: nicht umsetzbar | Altersgruppe: 18-99 Details: Wir suchen noch Teilnehmer*innen. Freizeitclub - Steglitz Zehlendorf TeilnehmenFZ 06 | Freitag, 14-tägig | von: 17:30 | bis: 20:00Rollstuhleignung: nein | Altersgruppe: 40-99 Details: Die Gruppe ist momentan ausgebucht. Sie können aber auf die Warteliste.Freizeitclub - Spandau TeilnehmenFZ 08 | Montag | von: 16:00 | bis: 18:00Rollstuhleignung: nicht umsetzbar | Altersgruppe: 18-55 Details: Die Gruppe ist momentan ausgebucht. Sie können aber auf die Warteliste.Stammtisch für junge Erwachsene - Charlottenburg TeilnehmenFZ 09 | Mittwoch, 1 x monatl. | von: 17:00 | bis: 19:00Rollstuhleignung: nicht umsetzbar | Altersgruppe: 17-25 Details: Wir suchen noch Teilnehmer*innen. Link zum ReisezielSamstagsclub -Wedding TeilnehmenFZ 11 | Samstag | von: 14:00 | bis: 18:00Rollstuhleignung: nein | Altersgruppe: 18-55 Derzeit ist kein Platz für Rollstuhl-Fahrende frei. Die Gruppe ist momentan ausgebucht. Sie können aber auf die Warteliste. Inklusive Gartengruppe - Wedding TeilnehmenFZ 17 | Donnerstag | von: 16:00 | bis: 18:00Rollstuhleignung: nicht umsetzbar | Altersgruppe: 18-99 | Merkmale: Inklusiv Details: Für Menschen im Rollstuhl ist die Teilhabe möglich, die Gartenarbeit aber nur bedingt.Freizeitclub - Friedenau TeilnehmenFZ 20 | Samstag | von: 14:00 | bis: 18:00Rollstuhleignung: nein | Altersgruppe: 18-99 Details: Derzeit ist kein Platz für Rollstuhl-Fahrende frei.Fototour Berlin TeilnehmenFZ 21 | Sonntag, 1 x monatl. | von: 13:00 | bis: 16:30Rollstuhleignung: umsetzbar | Altersgruppe: 18-99 | Merkmale: Aktiv, Kultur Details: Rollstuhl-Fahrende sollten nach Möglichkeit begleitet werden. Die Gruppe ist momentan ausgebucht. Sie können aber auf die Warteliste. Meine KontaktdatenName(erforderlich) Vorname Nachname Straße, Hausnummer(erforderlich)Anschrift ZusatzPLZ(erforderlich)Ort(erforderlich)Telefon(erforderlich)MobiltelefonFaxE-Mail E-Mail eingeben E-Mail bestätigen Wohnform(erforderlich) allein (auch BEW) zusammen mit Angehörigen in einer Wohneinrichtung Gesetzliche VertretungVertretungsberechtigung Ich habe eine gesetzliche Vertretung Ich habe einen Sorgeberechtigten Ich habe weder eine gesetzliche Vertretung noch einen Sorgeberechtigten Die Kontaktdaten meiner gesetzlichen Vertretung oder SorgeberechtigtenName gesetzliche Vertretung oder Sorgeberechtigter(erforderlich) Vorname Nachname Straße, Hausnummer(erforderlich)Anschrift ZusatzPLZ(erforderlich)Ort(erforderlich)TelefonMobiltelefonFaxE-Mail E-Mail eingeben E-Mail bestätigen Die Post soll gehen an:(erforderlich) mich meine gesetzliche Vertretung oder meinen Sorgeberechtigen Ich habe folgenden Pflegegrad(erforderlich) kein Pflegegrad 1 2 3 4 5 Pflegekasse(erforderlich)Versichertennummer(erforderlich)Ich habe einen Schwerbehindertenausweis(erforderlich) ja nein Merkzeichen(erforderlich) B H aG keine Merkzeichen Grad der Behinderung (%)(erforderlich)Ich bin in meiner Mobilität eingeschränkt (z.B. durch eine Gehbeeinträchtigung)(erforderlich) ja nein Ich benötige Geh-Hilfe Rollstuhl Falt-Rollstuhl E-Rollstuhl Rollator Angaben zum RollstuhlGewicht (kg)Breite (cm)Höhe (cm)Tiefe (cm)Weitere AngabenIch kann Treppen steigen(erforderlich) ja nein Ich benötige weitere Hilfsmittel(erforderlich) ja nein Benötigte Hilfsmittel(z.B. Duschstuhl, Lifter, Pflegebett)Ich benötige für die medizinische Behandlungspflege einen Pflegedienst(erforderlich) ja nein Achtung, der Pflegedienst muss selbst organisiert werden! Ich bin schon mit dem FED der Lebenshilfe Berlin verreist(erforderlich) ja nein Persönlichkeit und GesundheitGeschlecht(erforderlich) weiblich männlich divers Nationalität(erforderlich)bitte wählenafghanischalbanischalgerischamerikanisch-samoanischamerikanisch-jungfern-insulischandorranischangolanischanguillanischantarktischantiguanisch und barbudischargentinischarmenischarubanischaserbaidschanischaustralischbahamaischbahrainischbangladeschischbarbadischbelgischbelizischbeninischbermudischbhutanischbolivianischbosnisch und herzegowinischbotswanischbouvet-insulischbrasilianischbritisch-jungfern-insulischbritisch-indisch-ozeanischbruneiischbulgarischburkinischburundischcayman-insulischchilenischchinesischcook-insulischcosta-ricanischcuraçaoischivorischlaotischdeutschdschibutischdominicanischdominikanischdänischecuadorianischsalvadorianischeritreischestnischeswatinischfalkländischfidschianischfinnischfranzösischfranzösisch-guayanischfranzösisch-polynesischfranzösisch-süd- und antarktischfutunischfäröischgabunischgambischgeorgischghanaischgibraltarischgrenadischgriechischbritischgrönländischguadeloupischguamischguatemaltekischguernseyischguineischguinea-bissauischguyanischhaitianischheard- und mcdonald-insulischvatikanischhonduranischhongkong-chinesischindischindonesischirakischiranischirischisländischmanx (oder von der Isle of Man)israelischitalienischjamaikanischjapanischjemenitischjerseyischjordanischkambodschanischkamerunischkanadischkap-verdischkaribisch-niederländischkasachischkatarischkenianischkirgisischkiribatischkokos-insulischkolumbianischkomorischkongolesisch (Republik Kongo)kongolesisch (Dem. Rep. Kongo)nordkoreanischkroatischkubanischkuwaitischlesothischlettischlibanesischliberianischlibyschliechtensteinischlitauischluxemburgischmacauischmadagassischmalawischmalaysischmaledivischmalischmaltesischmarokkanischmarshall-insulischmartiniquischmauretanischmauritianischmayottischmexikanischmikronesischmoldauischmonegassischmongolischmontenegrinischmontserratschmosambikanischmyanmarischnamibischnauruischnepalesischneukaledonischneuseeländischnicaraguanischniederländischnigrischnigerianischniuischnordmazedonischnorfolk-insulischnorwegischnördliche-marianen-insulischomanischosttimorischpakistanischpalauischpalästinensischpanamaischpapua-neuguineischparaguayischperuanischphilippinischpitcairn-insulischpolnischportugiesischpuerto-ricanischruandischrumänischrussischréunionischsaint-barthélemyischsaint-pierre- und miquelonischsalomonischsambischsamoanischsan-marinesischsaudi-arabischschwedischschweizerischsenegalesischserbischseychellischsierra-leonischsimbabwischsingapurischsint-maartenischslowenischslowakischsomalischspanischsri-lankischvon St. Helena, Ascension und Tristan da Cunhavon St. Kitts und Nevisst. lucianischst. martinischvon St. Vincent und den Grenadinensudanesischsurinamischsvalbardisch und jan-mayenischsyrischsão-toméischsüdafrikanischsüdgeorgisch und süd-sandwich-insulischsüdkoreanischsüdsudanesischtadschikischtaiwanischtansanischthailändischtogoischtokelauischtonganischtrinidadisch und tobagischtschadischtschechischtunesischturkmenischturks- und caicos-insulischtuvaluischtürkischus-amerikanisch-klein-außenliegendugandischukrainischungarischuruguayischusbekischvanuatuischvenezolanischemiratarischamerikanischvietnamesischweihnachts-insulischweißrussischwestsaharischzentralafrikanischzypriotischägyptischäquatorialguineischäthiopischåland-insulischösterreichischIch bin eher: kontaktfreudig zurückhaltend BesonderheitenMein allgemeiner Gesundheitszustand ist.../ ich habe folgende Einschränkungen der Belastbarkeit(erforderlich)Gibt es Einschränkungen der Belastbarkeit (z.B bei Sport, Wanderungen, usw.)?Ich trage (z.B. Brille, Hörgeräte oder ähnliches). Was ist zu beachten? KommunikationIch kommuniziere(erforderlich) verbal nonverbal Gebärden Bemerkungen/Hilfsmittel zur Kommunikation Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendetOrientierung und SelbständigkeitDieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendetIch kann mich alleine orientieren und ggf. ohne Aufsicht bewegen: im Ferienhaus/Hotel auf dem Gelände der/s Ferieneinrichtung/Hotels am Ferienort (Ort/Stadt) UnterstützungsbedarfAn- und Ausziehen mache ich(erforderlich) Selbständig Mit Anleitung/Kontrolle Durch Betreuer*in Mahlzeiten Essen / Trinken mache ich(erforderlich) Selbständig Mit Anleitung/Kontrolle Durch Betreuer*in Toilettengang mache ich(erforderlich) Selbständig Mit Anleitung/Kontrolle Durch Betreuer*in Monatshygiene/ Rasieren mache ich Selbständig Mit Anleitung/Kontrolle Durch Betreuer*in Koffer aus- und einpacken mache ich(erforderlich) Selbständig Mit Anleitung/Kontrolle Durch Betreuer*in Kleidungsauswahl mache ich(erforderlich) Selbständig Mit Anleitung/Kontrolle nicht und muss durch eine Betreuungsperson übernommen werden Zähneputzen mache ich(erforderlich) Selbständig Mit Anleitung/Kontrolle Durch Betreuer*in Duschen / Baden mache ich(erforderlich) Selbständig Mit Anleitung/Kontrolle Durch Betreuer*in Medizinische InformationenIch habe eine Anfallsbereitschaft(erforderlich) ja nein Häufigkeit der Anfälle, letzter Anfall?Was kann einen Anfall auslösen?Wie ist mit einem Anfall umzugehen?Diagnose der BehinderungIch benötige erhöhte Aufsicht(erforderlich) ja nein Warum wird eine erhöhte Aufsicht benötigt?In folgenden Situationen kann es zu Konflikten / aggressivem Verhalten bei mir kommenz.B. bei Unruhe, Lärm, Zeitdruck usw.Ich habe eine behandlungsbedürftige Erkrankung, chronische Krankheiten oder Infektionskrankheiten(erforderlich) ja nein z.B. Neurodermitis, Diabetes, Hepatitis usw.Welche Erkrankung? Was ist zu beachten?Ich habe Allergien, Unverträglichkeiten oder muss eine Diät einhalten(erforderlich) ja nein z.B. Nahrungsmittel/Tierhaare/Pollen oder Gräser/Medikamente/Impfstoffe oder SonstigeWas genau? Was ist zu beachten?Ich habe folgende Schlafgewohnheiten (z.B. Rituale)Was man noch über mich wissen sollteMöglicherweise gibt es noch weitere wichtige Informationen und Hinweise, die wir nicht abgefragt haben, und die Sie uns mitteilen möchten. FinanzierungIch möchte das Angebot(erforderlich) selbst bezahlen teilweise über Leistungen der Pflegekasse finanzieren teilweise über Leistungen vom Jugendamt (nur bei Integrationsreisen) finanzieren teilweise mit Förderung durch den Senat finanzieren Kontakt E-Mail(erforderlich) E-Mail eingeben E-Mail bestätigen Diese E-Mail wird zur Bestätigung und Kontaktaufnahme genutzt.Einwilligung(erforderlich) Ich willige der Verarbeitung meiner eingegebenen personenbezogenen Daten ein. Die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen.Einwilligung(erforderlich) Von den aktuellen Teilnahmebedingungen habe ich Kenntnis genommen.Einwilligung(erforderlich) Ich bin mind. 16 Jahre alt oder habe die Erlaubnis meiner gesetzlichen Vertretung oder meines Sorgeberechtigten, dieses Formular auszufüllen.
